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病歴・就労状況等申立書
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2014年6月項目追記


平成26年5月より書式が新しくなり配布が始まっているそうです。

国民年金用・厚生年金用が共通書式になったそうですが、なんで今まで違ったんだろう?

現在はどちらでも申請できるそうで新旧申立書が混在してるようです、新申立書にはちょっと気になる項目に変わったようです。

旧項目

イ. 毎日どのように過ごしていましたか。該当するものを○で囲んでください。
(ア) ふつうの日常生活ができた。
(イ) ほとんど家の中にいたが、時々散歩にでた。
(ウ) 身のまわりのことができたが、1日中家にいた。
(エ) 身のまわりのことはかろうじてできたが、1日中寝ていた。
(オ) 身のまわりのこともできず、常に他人の介助が必要で、1日中寝ていた。

新項目

障害認定日





日常生活の制限について、該当する番号を○で囲んでください。
 
1→ 自発的にできた
2→ 自発的にできたが援助が必要だった。
3→ 自発的にできないが援助があればできた。
4→ できなかった
着替え(1・2・3・4)  洗面(1・2・3・4)
トイレ(1・2・3・4)  入浴(1・2・3・4)
食事(1・2・3・4)  散歩(1・2・3・4)
炊事(1・2・3・4)  洗濯(1・2・3・4)
掃除(1・2・3・4)  買物(1・2・3・4)
その他日常生活で不便に感じたことがありましたら
記入してください。






現在(請求日頃)





日常生活の制限について、該当する番号を○で囲ん
でください。
 
1→ 自発的にできた
2→ 自発的にできたが援助が必要だった。
3→ 自発的にできないが援助があればできた。
4→ できなかった
着替え(1・2・3・4)  洗面(1・2・3・4)
トイレ(1・2・3・4)  入浴(1・2・3・4)
食事(1・2・3・4)  散歩(1・2・3・4)
炊事(1・2・3・4)  洗濯(1・2・3・4)
掃除(1・2・3・4)  買物(1・2・3・4)
その他日常生活で不便に感じたことがありましたら
記入してください。






私の診断書(四肢)には

一人でうまくできる
一人でできてもやや不自由
一人でできるが非常に不自由
一人で全くできない

と言う動作に関する項目がありますので、その診断に沿った記入になると思いますが・・・
「自発的にできた」と言うのが気になりますね・・・なんかトラップみたいで・・・

私の場合、その日の体調によって問題なく出来る事と全く出来なくなる事があります。
これは記入が難しいですね・・・

その下の記入欄に補足として生活動作の不自由な事を詳しく書くことが最良かと思います。

障害者手帳の項目追加




障害者手帳の交付を受けていますか。 1 受けている 2 受けていない 3 申請中
交付されている障害者手帳の交付年月日、等級、
障害名を記入してください。
その他手帳の場合は、その名称を( )内に記入
してください。

略字の意味
身→身体障害者手帳   療→療育手帳
精→精神障害者保健福祉手帳  他→その他
身・精・療・他(              )
昭和・平成 年 月 日 (等級  )
障害名(                  )
身・精・療・他(              )
昭和・平成 年 月 日 (等級  )
障害名(                  )
こちらは手帳に記載されている通りに記入してください。

重村社会保険労務士事務所さまよりメールを頂き
制度の複雑さ、申請の煩雑さなどの私の憤りに賛同して頂き、「皆さんに使っていただければ幸いです。」とのお言葉で「就労・病歴申立書」(Excel版)を提供して頂きました。

感謝!

重村さまが作成され、実際にこれを使って申請されいるそうです
一番大変で重要な書類ですのでPCが使える環境であるならば是非ご活用ください。

管理人作成 Wordファイル(zip)をダウンロード

重村社会保険労務士事務所様作成 Excelファイル(zip)をダウンロード 
※共に2次配布厳禁!

※共に旧書式ですので各自改変してお使いください。


厚生年金加入中での初診では「病歴・就労状況等申立書」、国民年金の加入中、無拠出の障害基礎年金の場合「申立書」(都道府県によって違いアリ)、を自身又はご家族によって作成し提出します。
私の場合は厚生年金の「病歴・就労状況等申立書」の用紙と同じ物でした。

傷病についての履歴書のようなものです、この申立書は自身の状態を審査する人間に直接訴える唯一の書類で非常に重要な書類であり、かつ作成に非常に難儀なものです、同時に不支給を決定するための材料にもなりますので記入には細心の注意が必要です。

記入の注意点
障害が複数ある場合、それぞれの診断書の枚数と同じ部数、申立書が必要です、ただし障害に因果関係が認められる場合1枚で良いこともあります。(私がそうでした)
申立書でも「初診」の確認がされます、他の書類の初診日と相違がないように。
受診に中断がある場合、「社会的治癒」の確認もされますので、中断期間の長さ、理由、就業していたか、などその時期の生活状況を具体的に記入します。
大袈裟に書くのではなく、事実を最大限の表現で記入する。(虚偽は絶対に書かない)
診断書の内容に沿って記入する、申立書に別の傷病名があると、後にその傷病の診断書が求められる事があります、障害は診断書に記入してある傷病名に絞って記入して下さい。
他の診断書等との整合性に気を付ける。


初診から請求までの期間の状況を自身や家族の記憶に基づいて記入しますが、その期間が長いとかなり大変です、私は用紙を受け取とり、初診証明、診断書の依頼と同時に、コピーを取り同時進行で下書きの作成を開始しました、以下が私が行った手順です。

年表を作る  最初に発病から現在までの年表を作りました、レポート用紙に昭和・平成の元号と西暦、自分の年齢を記入し、小学校入学や就職などの一般的な記憶を記入し年月を確認、それを元に傷病のエピソードの記憶を思いだすごとに該当年欄に記入しました、こうする事により、徐々に古い記憶がよみがえり、年月の特定に役立ちました。

※Excelで作成した方が早いかも?
文章作成  申立書をコピーした物に鉛筆書きで下書きを作成しようとしたのですが、私は肘にも障害がありまして字を長時間書くことが辛い、そこで申立書下書き用ワードファイルを作り、PCにて下書きを数パターン作成しました、鉛筆で書いたり消したりして文章を考えるよりも早く下書きが出来ました。
もし、字を書くよりキーボード操作の方が早ければどうぞ保存してご利用下さい、

上のリンクの画面で「名前を付けて保存」または zip形式(Word)をダウンロード

重村社会保険労務士事務所さま提供 zip形式(Excel)をダウンロード ※二次配布厳禁
※旧書式ですので各自改変してお使いください。

PCで作成したものをA3で両面印刷して提出してもかまわないそうです
(つまり様式を申請書どおりに揃えて)

その際は一応窓口で確認を取ってください。
下書き 申立書をコピーした物に文字数や表現方法の修正を加え考えながら記入、私はここ数年住所氏名以外あまり長い文章を書いていなかったので、練習の意味で数枚書きました。
整合性のチェック 大まかな下書き完成時にソーシャルワーカー、受付窓口の方に見て頂き、表現法や文章構成を修正。
診断書が出来て来たら日付、傷病名、内容の整合性を確認し、最終下書きを完成、清書へ


以下が項目ごとの注意点です

病歴関係 傷病名 ここは診断書に記入された傷病名と同じ傷病名を記入します

2 初診時の医療機関の名称・所在地に

ついて記入してください。
初 診 日 昭和・平成  年  月  日
受診状況等証明書に書かれている日付
証明出来ない場合、受診状況等証明書が添付出来ない理由書と参考資料を提出し、
○年○月頃と記入
医療機関 名称 ○○病院
所在地 ○○市○○町××番


※新申立書
 病歴状況  傷病名   
 発病日  昭和・平成  年  月  日  初診日  昭和・平成  年  月  日
このようにシンプルになっています。


3~6までは、初診から現在までの状況を任意の期間に振り分けて記入します、ここからが一番大変で神経を使う項目になります。

どのような期間で区切るかですが、ここで先の年表をフル活用します。
1. 転院や治療中止期間があればそこでまず区切ります(診断書等により日付を明確に記載できる)
2. その期間が長い場合、小学校入学や就職、などの人生のイベントで区切ってみる
3. 状況を記入する場合、傷病の状態が悪くなった等の障害に対するエピソードを書くことになりますので、特に知ってほしいエピソードやその状況を中心に区切る


下記の申立書にも注意書きがありますが以下の事項を期間ごとに書きます
月平均の受診回数、入院がある場合はその期間、治療の経過。
治療による投薬は、薬剤名を記入する事により簡潔な治療内容の説明になります。
私は以前医療事務をやっていまして、専門用語は端的に治療法を表現出来ますので多用しました(裁定時に厚生年金の加入履歴で医療関係と分かりますので)、下記の記入例に書いている処置名「関節腔穿刺」(かんせつくうせんし:関節に針を刺し関節内に溜まった血や水を抜く処置)などの医学用語を無理して使う必要はありませんが、自分が処置を受け、知っている用語、手術名は使ってかまいません、薬と同じように、処置名を書くことにより治療内容の状況を簡素に表現出来ます。
その期間の障害の程度や状態。
就業の有無、日常生活の影響、不便さ、工夫などその時期感じた事を記入。

あまりにも記入が少ないと、「状況不明」で差し戻される事があるそうですが、上記の事項を自分に当てはめて文章を肉付けしていけばかなりの行数になると思います。


進行性の両膝関節、両肘関節の変形症による障害を例として記載しました。
(自分が書いたことをを元にしましたがあくまでも架空の事です)



初診から現在までの経過を年月順に記入してください。(発病から初診までの期間が長い場合は、発病から初診までについても記入して下さい)
1. 受信していた期間は、通院期間及び受診回数・入院期間、治療の経過、医師から指示された事項、転医・受診中止の理由などを記入してください。
2. 受診していなかった期間は、その理由、自覚症状の程度、日常生活の状況などについて具体的に記入してください。
3. 1つの期間が長い場合は、その期間を3年から5年ごとに区切って記入して下さい。

3~6
(該当するものを○で囲んでください。)
  受診  した ・  していない
  昭和・平成○○年○○月○○日から
  昭和・平成○○年○○月○○日まで
日付は診断書、初診証明に書かれて
いる日付を正確に記入、正確に分か
らない場合○年○月頃と記入
(受診していた場合は医療機関の名称)


   国立○○病院(現・○○病院) 
左の期間の状況
記入例1:
この期間平均で月2回受診、関節腔穿刺処置、左膝関節の痛みが強く昼間、就寝前の2回ボルタレンを常用。
特に状態が悪かった左膝関節を平成○年○月○○手術、そのため2ヶ月入院。
その後平成○年頃までに左膝関節の状態は90度ぐらいまで可動回復、短時間であれば装具を付けて松葉杖使用で歩行。
平成○年○月、両、漆・肘関節の著しい障害により身体障害者手帳○級取得。
医師からの運動制限により学校(普通校)の通学は親による送り迎え、体育の授業はすべて見学、修学旅行は不参加。
学校での教室移動では階段を使用しなければならず、階段の昇降が非常につらかった。

3~6
(該当するものを○で囲んでください。)
  受診  した ・  していない
  昭和・平成○○年○○月○○日から
  昭和・平成○○年○○月○○日まで
日付は診断書、初診証明に書かれて
いる日付を正確に記入、正確に分か
らない場合○年○月頃と記入
(受診していた場合は医療機関の名称)


○○整形外科医院
左の期間の状況
記入例2:
引越により平成○年○月○○整形外科医院へ転院。
この期間平均で月1回受診、平成○年頃より両肘関節の変形が進む、特に利き腕である右肘関節は尺骨神経痛を伴い、数ヶ月に一度、箸も持てないほどの痛みとしびれ、レペタン座薬でも効かないほどの痛みに悩まされる。
仕事も平日休みが取れないため受診がなかなか出来ない、具合が悪いときも休めないためかなり無理をして就労。
平成○年○月、右肘関節の痛みが強く作業に支障、体力的にも就業困難な状態になり○年勤めた会社を退職。
具合が悪い時は、両親、兄弟、友人に買い物、食事などの日常生活の援助を依頼。
徐々に変形が進行していますが、近年特にその進行スピードが速く感じられる。
書ききれない場合はこの欄のコピーを取り別紙に追加記入して下さい、私の場合40年以上の出来事と2つの障害を一枚に書きましたのでコピーを貼り付け3段継ぎ足し3~9番までの7段にして記入しました。


裏面は主に障害認定日頃と申請時での就労、生活状況を記入します。
障害基礎年金の申立書の場合は項目が違う場合がありますが、基本的には変わりません。

就労状況等関係  この就労状況等関係の申立書には、障害認定日(初診日から1年6月目または、それ以前に治った場合は治った日)頃と現在の就労状況等について記入してください。
1.障害認定日 (昭和・平成  年  月  日)頃の状況を記入してください。
初診より1年6ヶ月目の日付、それ以前に治った場合は治った日、20歳前の傷病は20歳の時

就労していた場合は以下に記入。









ア. 通勤について記入してください。
通勤方法
通勤時間       時間    分
ウ. どんな仕事をしていたか具体的に記入してください。
業種や仕事内容などを具体的に記入、厚生年金加入以外の就業の場合、厚生年金未加入、パート、アルバイトなどと明記
イ. 出勤の状況を記入してください。
障害認定日の前月  (        日)
障害認定日の前々月 (        日)
エ. 仕事中、仕事が終わったときの身体の調子がどんなであったか記入してください。
就業時に苦労したこと、辛かったこと、薬を常用しての就業等、身体の調子、通院の時間が取れないなどがあれば記入。

就労していなかった場合は以下に記入











ア. 仕事をしていなかったのは、どんな理由からですか。該当するものを○で囲んでください。
(ア) 体力に自信がなかったから
(イ) 医師から働くことを止められていたから
(ウ) 働く意欲がなかったから
(エ) 働きたかったが適切な職場がなかったから
(オ) その他
理由    
   [         ]
あてはまる項目がない場合、その他に具体的に書きましょう
(重複し、その他に記入してもかまいません)
※1
イ. 毎日どのように過ごしていましたか。該当するものを○で囲んでください。
(ア) ふつうの日常生活ができた。
(イ) ほとんど家の中にいたが、時々散歩にでた。
(ウ) 身のまわりのことができたが、1日中家にいた。
(エ) 身のまわりのことはかろうじてできたが、1日中寝ていた。
(オ) 身のまわりのこともできず、常に他人の介助が必要で、1日中寝ていた。
当時の状態に一番近い項目に○をします
※1 新しい申立書ではこの項目が削除され質問が変わっています詳しくはページ上部へ↑。


③は必ず記入して下さい
日常生活に不便を感じていたことがあれば記入してください。
ここは障害認定日において、仕事、日常生活などで苦労したこと等を書きますが、書くことが少ししかない場合は、①~②の項目を補足するように書いてもかまわないと思います、特に②は○を付けるだけですので、リンクする形でその状況を書くことでより詳しい説明になります。

この欄はスペースが小さいので、書ききれない場合は別紙に書き、※別紙○番参照としましょう。

※この欄は平成26年5月より新しい項目が増えています、詳しくは詳しくはページ上部へ↑。


次からは現在(請求日・診断書作成日頃)の状況になります

就労している場合は以下に記入。
2..現在 (請求日頃)の状況を記入してください。








ア. 通勤について記入してください。
通勤方法
通勤時間       時間    分
ウ. どんな仕事をしていたか具体的に記入してください。
業種や仕事内容などを具体的に記入、厚生年金加入以外の就業の場合、厚生年金未加入、パート、アルバイトなどと明記
イ. 出勤の状況を記入してください。
請求日の前月  (        日)
請求日の前々月 (        日)
エ. 仕事中、仕事が終わったときの身体の調子について記入してください。
就業時に苦労しいること、辛いこと、薬を常用しての就業等、身体の調子、通院の時間が取れないなどを記入。


就労していない場合は以下に記入









ア. 仕事をしていないのは、どんな理由から
ですか。該当するものを○で囲んでください。
(ア) 体力に自信がないから
(イ) 医師から働くことを止められているから
(ウ) 働く意欲がないから
(エ) 働きたかったが適切な職場がないから
(オ) その他
理由    
   [         ]
あてはまる項目がない場合、その他に具体的に書きましょう
(重複し、その他に記入してもかまいません)
※2
イ. 毎日どのように過ごしていますか。該当するものを○で囲んでください。
(ア) ふつうの日常生活ができる。
(イ) ほとんど家の中にるが、時々散歩にでる。
(ウ) 身のまわりのことはできるが、1日中家にいる。
(エ) 身のまわりのことはかろうじてできるが、1日中寝ている。
(オ) 身のまわりのこともできず、常に他人の介助が必要で、1日中寝ている。
現在の状態に一番近い項目に○をします
※2 新しい申立書ではこの項目が削除され質問が変わっています詳しくはページ上部へ↑


③~④も必ず記入します
日常生活に不便を感じていることがあれば記入してください。

上記の③と同じ要領で現在の状況を記入します、この欄もスペースが小さいので、書ききれない場合は別紙に書き、
※別紙○番参照としましょう。
※3
現在の受診状況について該当するものを○で囲んでください。
ア. 受診している
(最近の受診回数・今月 回、前月  回、前々月  回)

イ. 受診していない
※3 新しい申立書ではこの項目が削除され障害者手帳の記載が増えています詳しくはページ上部へ↑

郵便番号  □□□-□□□□
    上記のとおり申し立てます。
住  所
平成  年  月  日 (フリガナ)
申立人   氏  名                       印
※本人自らが署名する場合、押印は不要です。 自宅の電話番号  (    )-(    )-(    )
※代理人が記入した場合(本人との関係     )


以上で完成です、用紙はA3でかなり大きなサイズですので記入は大変ですが何とか頑張りましょう、同じエピソードでも表現でずいぶん印象が変わります、審査する立場で何度も読み返し、「状況、状態」が簡潔に把握出来る文章になっているかに留意して修正して下さい。

障害の部位は診断書に記入してありますが、具体的な生活の不自由さはこの申立書でしか訴えられません、表現法として、「利き腕である右肘関節変形による可動域の障害及び痛みによりこのような長文を書くことが辛い」などと、「どこの部位」「どのような状態」であるため「どのような動作、作業」を行うことが「辛い、困難」、又は、おこなった結果「このような状態」になった、と言うような表現を医療関係者は好むと、医療従事者である相方が言っていました。

裁定は社会保険事務局の審査官が行いますが、私が探りを入れたところ委託でリタイア又はそれに近い医師も見ているようです、上記のような表現法であれば誰が見ても判りやすいと思います。

※問い合わせ等があった場合のために医師作成の診断書も含めすべてコピーを取りましょう。


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